一、 法律的基本原则:谁主张,谁举证
首先,我们必须明确一个最根本的法律原则:“谁主张,谁举证”。
在因健康告知引发的理赔纠纷中,是保险公司主张“投保人没有如实告知,因此我有权解除合同并拒赔”。所以,证明“未如实告知”成立的全部举证责任,完全在于保险公司一方。
投保人无需证明自己“已经告知”或“没有疾病”,而是应当理直气壮地要求保险公司拿出证据,来证明其拒赔主张的每一个环节都合法、有据。
二、 保险公司必须完成的三大举证任务
保险公司想要成功拒赔,其证据链条必须完整且牢不可破,至少要完成以下三大举-证任务。
举证责任一:证明“未告知事项”在投保前已客观存在
保险公司不能仅凭理赔时发现的疾病,就想当然地推断您在投保前就有问题。它必须拿出投保日期之前的客观医疗记录来证明。
- 无效证据:理赔时,医生在病历“主诉”中记录的“患者自述腹痛两年”。这仅仅是患者的主观描述,不能作为客观事实。
- 有效证据:投保日期之前的门诊病历、住院记录、体检报告、检查报告(如B超、CT、病理报告)等,能够明确记载相关疾病或异常的文件。
如果保险公司拿不出您在投保前的任何客观医疗证据,其主张就失去了事实基础。
举证责任二:证明其已就“未告知事项”进行了明确询问
您的告知义务,以保险公司的书面询问为限。因此,保险公司必须证明,它在投保单的健康告知问卷中,对您未告知的事项,提出了清晰、具体、无歧义的询问。
- 无效询问:采用“是否患有其他可能导致重疾的疾病?”或“是否患有其他需要告知的疾病?”等概括性、开放性的模糊条款。
- 有效询问:明确列出具体病名,例如“您是否曾被诊断患有乙肝、肝炎、肝硬化?”
如果保险公司的询问是模糊的,那么根据法律规定,即使投保人未告知相关情况,也不构成“未如实告知”。
举证责任三:证明“未告知事项”足以影响其承保决定
即便证明了您在投保前确有某种疾病,且问卷也问到了,保险公司还必须证明最后一环:您未告知的这个事项,是“重要事实”,足以影响其当初的承保决定。
- 如何证明:保险公司通常需要提供其内部正式的、在您投保时已经施行的《核保手册》或《核保指南》等文件,来证明依据公司规定,如果您当时告知了该情况,公司会作出加费、除外责任甚至拒绝承保的决定。
- 不能仅凭口说:如果保险公司仅由其核保人员口头说明或出具一份事后的情况说明,而拿不出当时客观存在的核保标准,其主张的证明力将大打折扣。
律师结语
看清保险公司的举证责任,是投保人从被动转为主动的关键。一纸拒赔通知书,仅仅是保险公司单方面的主张,远非法律的最终裁决。
在这场法律博弈中,法律已经为作为弱势方的消费者设置了重重保护。当您遭遇“未如实告知”的拒赔时,请不要慌乱。从上述三大举证责任出发,逐一审视保险公司提供的所有证据,您很可能会发现其主张中存在的致命漏洞。